Cos’è la cartella clinica?

La cartella clinica rappresenta il documento principale della presa in carico e del processo di assistenza di un paziente, in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, al cui interno sono riportate tutte le decisioni assunte nel suo interesse e gli interventi effettuati dall’equipe medica.
Si tratta, più in particolare, di un atto a formazione progressiva, la cui redazione inizia con le informazioni che il paziente fornisce all’equipe sanitaria ai fini della ricostruzione dell’anamnesi e viene man mano arricchita da tutti i dati raccolti dal personale medico circa il decorso della malattia e su altri fatti clinici rilevanti.

Pertanto, può essere definita come un “diario del decorso della malattia”, dal momento che in essa vengono annotati la diagnosi, i medicamenti somministrati, le terapie e gli interventi praticati, l’esito della cura e la durata della degenza dell’ammalato, fino alla sua definitiva dimissione dalla struttura ospedaliera.
Per legge, la responsabilità della regolare compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica, fino alla conservazione nell’archivio centrale, spetta al primario di reparto che deve vigilare, altresì, sull’esattezza dei contenuti tecnici della cartella, della diagnosi effettuata e della terapia prescritta e praticata.
A seguito della dimissione del paziente, la cartella clinica viene trasferita sull’archivio centrale e la competenza in ordine al controllo della stessa passa in capo al direttore sanitario.
Attesa, dunque, la rilevanza della cartella clinica, per essa vengono prescritti diversi requisiti sia formali sia sostanziali, per cui l’eventuale falsificazione integra un reato.